L'aponévrosite plantaire = fasciite plantaire

Le fascia ou aponévrose plantaire est une membrane fibreuse épaisse du même type que les tendons et les ligaments. Il s'attache à une tubérosité située sous la surface du calcanéum (os du talon) où il est plutôt étroit et épais. Il s'amincit et s’élargit vers l'avant du pied où il est rattaché de chaque côté de chacune des phalanges proximales des orteils. 

Le fascia plantaire agit comme une bande de caoutchouc entre le talon et l’avant-pied, formant la voûte plantaire; si votre bande est courte, la voûte est prononcée (pieds creux), et si votre bande est longue, la voûte est peu marquée (pieds plats).

Il se situe directement sous la peau de la plante du pied et sert à maintenir l'arche plantaire, du talon jusqu'aux orteils. Il est aidé dans cette tâche par les courts muscles plantaires et par les longs muscles de la jambe dont les terminaisons s'entrecroisent à la plante du pied à la manière de deux mains qui s'entrecroisent. Lors de la marche lors de la poussée des orteils, l'hyperextension des articulations métatarso-phalangiennes produit une tension du fascia plantaire et assiste à la résupination du pied. Le fascia plantaire a pour fonction d'abaisser les têtes métatarsiennes et de supporter et stabiliser l'arche plantaire lors de la marche. Ainsi, à chaque pas, de l'élévation du talon à la poussée finale des orteils, le fascia plantaire est en tension. 

L'aponévrosite ou fasciite plantaire est une inflammation douloureuse de ce fascia.

La douleur due à l'aponévrosite :

• L'aponévrosite se caractérise généralement par de la douleur au talon, souvent du côté interne. Parfois cette douleur se présente sur toute la longueur du fascia ou près de ses origines sur les orteils. Elle peut aussi toucher les insertions des muscles intrinsèques du pied (court fléchisseur des orteils, abducteur du gros orteil, abducteur du petit orteil). 

• La douleur se manifeste souvent au sortir du lit ou après une longue période d'inactivité. Elle diminue graduellement lors de la marche (sans nécessairement disparaître). 

• La douleur peut être ressentie autant sur terrain mou que sur terrain dur. 

• La palpation du talon au point d'insertion de l'aponévrose plantaire peut provoquer des douleurs, particulièrement si celle-ci est étirée, par exemple par une flexion dorsale des orteils. 

Ces caractéristiques permettent de distinguer l'aponévrosite de : l'atrophie du coussin graisseux du talon, une atteinte de la bourse sous-cutanée plantaire, une compression d'une branche médiale du nerf tibial ou du nerf de l'abducteur du petit orteil, une maladie de Dupuytren ou une fracture de stress du calcanéum.

Qui est touché ?

La fasciite est relativement fréquente : environ 10% des coureurs à pied et environ le même pourcentage de la population en général. Elle est plus courante après la quarantaine.  

Les causes : 

• Cette douleur peut être due à une excroissance de l’épine calcanéenne, ou épine de Lenoir, si elle est suffisamment volumineuse pour que la pression locale comprime les tissus et cause de la douleur.

• Dans certains cas, la fasciite est attribuable à un traumatisme particulier comme le fait de glisser, d’atterrir brusquement sur le talon ou d'augmenter très rapidement son niveau d'entraînement. Lorsque c'est le cas, une réaction inflammatoire est présente. On attribue alors la cause de la fasciite plantaire à un processus inflammatoire.  

• La plupart du temps, il est impossible de trouver des cellules inflammatoires au site de la lésion (on parle alors de tendinose). Il est probable que la fasciite plantaire soit le résultat de microtraumatismes accentuant le processus normal du vieillissement de l’aponévrose plantaire. Cette dégénérescence se fait progressivement, sans qu'intervienne un processus de guérison suffisant pour palier aux blessures du tissu collagène.  Lors de la mise en charge sur l'aponévrose, celle-ci se tend et provoque des douleurs mécaniques au site de lésion.  Les fibres de collagène perdent leur caractère ondulatoire responsable d'une certaine élasticité du tissu.  De plus ces fibres, s'atrophient et se désorganisent.  La maturité du tissu collagène est aussi perturbée, ce qui le rend encore plus vulnérable.  Le tissu dégénéré devient plus friable.  Par contre, la substance entre ces fibres s'hypertrophie et tend à se calcifier ce qui rend l'aponévrose plus épaisse.  Cet épaississement de l'aponévrose plantaire est visible par échographie ou par IRM.

Les facteurs de risques :

• Un pied plat (pied pronateur) ou l'aplatissement d'une arche plantaire, souvent normale, en raison des muscles du mollet trop court. Cet aplatissement du pied produit une augmentation de la tension dans le fascia plantaire à la marche ou à la mise en charge.  Lors de la marche, la rétraction des muscles du mollet produit à la fois une augmentation de la pronation du pied accompagnée d'une éversion du calcanéum et à une augmentation de la flexion dorsale de la première articulation métatarsophalangienne. La flexion dorsale étire le fascia plantaire, particulièrement si le pied reste en pronation lors de la fin de la poussée des orteils.  De plus, lors de la marche avec le pied en pronation, l'avant pied devient plus instable en raison du déblocage de l'articulation médiotarsienne.  L'effort musculaire supplémentaire des muscles intrinsèques du pied pour compenser cette instabilité augmente le stress sur les insertions sur le calcanéum de ces muscles, ce qui accroît les risque de tendinopathie.

• Le pied creux diminue les capacités du pied à dissiper les forces tensiles lors des activités de mise en charge comme la marche ou la course à pied.

• Un mauvais alignement en rotation des membres inférieurs.

• Les faiblesses et les rétractions des muscles fléchisseurs plantaires ou des muscles intrinsèques du pied.

• Une inégalité de longueur des membres inférieurs.

• L'obésité qui surcharge les structures du pied.

• Une mauvaise chaussure d'entraînement, des erreurs dans les techniques sportives ou dans la progression, le volume ou l'environnement de l'entraînement.

Le traitement

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les infiltrations aux corticoïdes sont les deux médications les plus souvent prescrites et s'avèrent efficaces surtout dans les cas de fasciite avec phénomène inflammatoire clair. Une complication possible de l'infiltration aux corticoïdes est une rupture possible (le plus souvent partiel) du fascia plantaire.  Cependant, cette rupture guéri généralement assez facilement.  Une alternative possible à l'infiltration (mais sans doute moins efficace) consiste à l'iontophorèse à la dexaméthasone. Il semblerait que les risques de rupture des tissus fibreux soient peu élevés avec cette dernière méthode.

• Les ports d'orthèse plantaire (semelles sur mesure), de "taping" ou de souliers de dimension appropriée, avec renforts anti-pronateurs et de nombreux oeillets, ont été suggérés pour éviter la pronation ou pour offrir un support à toute la surface plantaire de façon à réduire les stress sur le fascia plantaire. 

• Les modifications appropriées aux facteurs de risques environnementaux sont à effectuer le plus tôt possible pour augmenter les chances de succès du traitement conservateur.

• Le plus grand consensus de traitement consiste à la nécessité de redonner force et flexibilité aux tissus concernés, soit les fléchisseurs plantaires, l'aponévrose plantaire et les muscles intrinsèques et extrinsèques du pied, incluant les fléchisseurs plantaires et les inverseurs. Les exercices, non seulement aident à lutter contre les facteurs de risque et les séquelles de la fasciite plantaire, mais aident aussi probablement à inverser le processus dégénératif propre à la tendinose. En général les exercices d'étirement suffisent à regagner la mobilité normale des tissus mais des orthèses de nuit qui offrent un étirement prolongé des muscles du mollet et du fascia plantaire sont parfois suggérées face à une fasciite récalcitrante. Cependant ces orthèses sont souvent mal tolérées.  

• Les agents physiques comme les ultrasons, la cryothérapie, l'électroanalgésie ou l'iontophorèse à l'iodure de potassium peuvent être utiles pour faciliter les exercices d'étirement.  Cependant chacune de ces techniques démontrent peu d'efficacité lorsqu'employées seules. L'ASTM et la thérapie par ondes extracorporelles peuvent aider à renverser le processus dégénératif mais ces techniques devraient toujours faire partie d'un plan de traitement comprenant des exercices de renforcement, d'assouplissement et des techniques de gestion de la douleur.

iquebec/fasciite